Cet article composera le n° 173 des « Cahiers de l'IAU » sur les défis alimentaires dont la parution est prévue au 4e trimestre 2016.

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15 ans de politiques publiques en nutrition santé : bilan et perspectives

29 juin 2016Chantal Julia, Serge Hercberg

Depuis les années 2000, une politique nutritionnelle de santé publique a été mise en œuvre en France pour promouvoir la santé par l’alimentation et l’activité physique. Quels sont précisément ses objectifs, les actions mises en place et les acteurs impliqués ? Quel bilan peut-on dresser ? Pourquoi et comment aller plus loin ?

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La France s’est dotée en 2001 d’une politique nutritionnelle de santé publique, au travers de la mise en place du programme national nutrition santé (PNNS). Depuis, trois volets se sont succédés (2001-2005, 2006-2010 et 2011-2015), et un quatrième volet sera lancé en 2016. Le PNNS a été inscrit dans le Code de la santé publique le 27 juillet 20101, pérennisant ce programme dans le paysage de la prévention de santé publique en France.

Pourquoi un programme national de santé nutritionnelle ?

Le PNNS a pour finalité de promouvoir les facteurs de protection de la santé au travers de l’alimentation et de l’activité physique, et de réduire l'exposition aux facteurs de risque de la population générale et des groupes à risque spécifiques.

Plusieurs raisons et circonstances expliquent la volonté des pouvoirs publics de mettre en place une politique nutritionnelle de santé publique.

Il s’agit avant tout de grands enjeux de santé publique, représentés par les maladies chroniques dans lesquelles les facteurs nutritionnels sont impliqués : les maladies cardiovasculaires, les cancers, l’obésité, l'ostéoporose, le diabète… Ces pathologies ont des  conséquences majeures sur le plan économique, social et humain. Dans son rapport de 2000, le Haut Conseil e la santé publique (HCSP) rapportait que les maladies cardiovasculaires étaient  la première cause de mortalité en France. À l’origine d’environ 170 000 décès chaque année, le nombre de nouveaux cas de cancer était estimé à 240 000 par an, l'obésité concernait 7 à 10 % des adultes et le surpoids et l’obésité2 10 à 12,5 % des enfants de 5 à 12 ans !

Ces maladies chroniques sont reconnues comme étant multifactorielles. S'il est difficile de mesurer précisément le poids relatif des facteurs nutritionnels dans le déterminisme des maladies, de nombreux arguments suggèrent qu’il est important. Dans l’ensemble, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 25,2 % de la mortalité totale dans le monde est attribuable à une combinaison de facteurs de risque d’origine nutritionnelle. Chacun de ces facteurs représente une part importante de cette mortalité : hypertension artérielle (16,8 %), surpoids et obésité (8,4 %), sédentarité (7,7 %), glycémie élevée (7 %), cholestérol élevé (5,8 %) et apports faibles en fruits et légumes (2,5 %).

Enfin, il faut reconnaître que la demande sociétale s’est manifestée de façon de plus en plus forte au cours des dernières années.  Les crises sanitaires, la médiatisation de l’augmentation de la prévalence de l’obésité3 ainsi que les arguments santé mis en avant par certains industriels de l’agroalimentaire ont, en effet, fortement sensibilisé les consommateurs sur l’impact des aliments et de l’activité physique sur la santé.

Des objectifs ambitieux et un plan d’actions multithématique pour une incitation positive

Depuis son lancement, le PNNS tend vers des objectifs nutritionnels de santé publique précis et quantifiés, élaborés par des comités d’experts. Bien qu'ambitieux, ces objectifs ne visent pas à couvrir de façon optimale l'ensemble des problèmes nutritionnels de la population française. Il s'agit de propositions « raisonnables » et ciblées, suffisantes pour permettre d'améliorer significativement la situation nutritionnelle en France, en prenant en compte l’environnement nutritionnel français. Neuf objectifs nutritionnels prioritaires ont été définis pour la durée du PNNS 1, prolongés pour le PNNS 2 afin d’accompagner la loi n°2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Ces objectifs prioritaires sont complétés par des objectifs spécifiques relatifs à des populations particulières (femmes enceintes, en âge de procréer ou personnes âgées), pour répondre à des risques nutritionnels spécifiques liés au chlorure de sodium, aux folates, à la vitamine D.

Sur un plan opérationnel, pour atteindre les objectifs définis, le PNNS a développé, tout au long de ces trois étapes (2001-2005 ; 2006-2010 et 2011-2015), un ensemble d’actions, de mesures, de régulations, voire de réglementations.  Ces différents axes stratégiques ont été orientés vers la communication, l’information, l’éducation, l’amélioration de l’environnement physique et alimentaire et de l’offre alimentaire. Il a associé la formation, la recherche, la surveillance et l’évaluation. Multisectoriel, il a cherché à associer et à s’appuyer sur tous les acteurs concernés. L’ensemble de ces acteurs participent à l’animation du PNNS via le comité de pilotage et le comité de suivi, qui se réunissent à intervalles réguliers.

L’une des clés de la réussite du PNNS est bien l’articulation qu’il permet entre le niveau national et le niveau loco-régional. Le niveau national conçoit des outils validés et offre un cadre de référence pour le développement essentiel des actions de terrain, adaptées aux spécificités locales.

Toutes les actions et mesures du PNNS reposent sur un ensemble de grands principes : le respect du plaisir, de la convivialité et de la gastronomie ; une approche positive, fortement orientée vers la promotion des facteurs de protection, ne se situant jamais dans le champ de l’interdit ; le développement de messages toujours adaptés aux modes de vie ; la synergie, la complémentarité et la cohérence des messages et de l’ensemble des actions développées.

Aucune action, mesure ou outil ne peut être considéré, à eux seuls, comme d’une réelle efficacité. C’est bien  par la complémentarité, la synergie et la cohérence de ces actions que l’on peut espérer tendre vers les objectifs nutritionnels fixés.

Le PNNS intègre, dans un continuum, la prévention primaire, le dépistage, la surveillance et la prise en charge des pathologies nutritionnelles (surcharge et dénutrition). Il  s’articule avec le plan obésité (PO) spécifiquement mis en place entre 2011 et 2013, plus particulièrement centré sur la prise en charge de l’obésité. Il fait également  référence pour le programme national pour l’alimentation (PNA) en ce qui concerne l’éducation et l’information nutritionnelle ainsi que la qualité nutritionnelle de l’offre alimentaire.

Un bilan positif mais perfectible

Dès sa conception, le PNNS a programmé l’évaluation de l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixé, et des dispositifs de surveillance ont été mis en place avec l’InVS, l’ANSES et l’INPES.

La dynamique impulsée au niveau national par le PNNS associé au PO et activement relayée au niveau régional et local a permis des améliorations significatives de l’état nutritionnel de la population française objectivées par divers indicateurs et retrouvées dans différentes études. Certains des objectifs du programme ont été partiellement ou complètement atteints. Les Français mangent désormais davantage de fruits (+ 10,3 % de consommation de fruits et légumes chez les adultes) et consomment moins de sel, du moins en ce qui concerne les adultes. Mais les enfants ne mangent encore pas suffisamment de fruits et de légumes. En 2006, 44,0 % des enfants sont considérés comme petits consommateurs de fruits et 78,9 % comme petits consommateurs de légumes.

Les données épidémiologiques mettent en évidence une tendance à la stabilisation des prévalences de surpoids et d’obésité chez les enfants, voire une diminution. Cependant persistent de fortes inégalités sociales : les enfants des couches sociales défavorisées ont une probabilité plus forte de présenter une surcharge pondérale.

La France se trouve dans une situation nutritionnelle moins défavorable que beaucoup d’autres pays européens, mais la situation reste fragile et surtout les inégalités sociales de santé en nutrition tendent à s’aggraver.

Et demain ?

Il est nécessaire de trouver d’autres voies pour accélérer l’amélioration de la qualité nutritionnelle de l’offre alimentaire et favoriser l’accessibilité physique et économique à des aliments de meilleure qualité nutritionnelle, notamment pour les populations les plus fragiles (populations défavorisées, enfants, jeunes). La même stratégie doit être mise en place pour la promotion de l’activité physique. Il s’agit des challenges majeurs pour le futur de la politique nutritionnelle de la France.

De nouvelles mesures qui pourraient agir dans un nouvel élan de la politique nutritionnelle ont été proposées dans un rapport à la ministre des Affaires sociales et de la Santé en 2014. Celles-ci comprennent, en particulier, des actions sur l’environnement nutritionnel : régulation de la publicité alimentaire, information nutritionnelle ou taxation des produits de mauvaise qualité nutritionnelle. Certaines ont d’ores et déjà été intégrées dans le cadre de la loi de santé 2016 : un logo nutritionnel situé sur la face avant des emballages devrait ainsi voir le jour en France dans les années à venir.

Ainsi, ce sont bien des actions combinées à la fois sur les déterminants individuels des comportements alimentaires, mais aussi sur l’environnement nutritionnel qui sont les plus à mêmes d’être efficaces pour la population.

Dr Chantal Julia est médecin nutritionniste et enseignant chercheur rattachée à l'Équipe de Recherche en Épidémiologie Nutritionnelle (EREN), à l'Université Paris 13.

Pr Serge Hercberg, est président du Programme national nutrition santé (PNNS), professeur de nutrition à la faculté de médecine Paris-XIII. Il dirige l'Unité de Recherche en Épidémiologie Nutritionnelle (EREN), à l'Université Paris 13.

Le programme national nutrition santé (PNNS)

L’objectif général est d’améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population, en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs, la nutrition. Les objectifs nutritionnels de santé publique sont fixés par le HCSP. Ils structurent les orientations stratégiques et servent de base pour définir les actions prévues pour le PNNS. Ils sont regroupés en quatre axes :

  • réduire l’obésité et le surpoids dans la population
  • augmenter l’activité physique et diminuer la sédentarité à tous les âges
  • améliorer les pratiques alimentaires et les apports nutritionnels, notamment chez les populations à risque
  • réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles

Les villes actives du PNNS

Les municipalités, par leurs compétences, leurs liens avec les populations et de nombreux professionnels intervenant dans les domaines social, sanitaire, jeunesse, sport, éducation, économique, sont des acteurs importants pour la mise en œuvre d’interventions de proximité, en adéquation avec les orientations du PNNS. Un réseau de collectivités locales actives du PNNS a été créé. Il met à disposition des acteurs locaux des ressources et des outils pour agir au quotidien en faveur d’une nutrition favorable à la santé.

Source : http://www.mangerbouger.fr/pro/collectivites-locales/agir-74/s-engager-en-reseau-d-actions-pour-plus-d-efficacite/221-les-villes-actives-du-pnns.html

© Min.Agri.Fr
© Min.Agri.Fr

Le programme national pour l’alimentation (PNA)

En 2010, le législateur a instauré une politique de l'alimentation à travers la loi de modernisation de l'agriculture et de la pêche, déclinée au travers du programme national pour l'alimentation (PNA). Un premier programme de 85 actions a été présenté en septembre 2010. En 2014, un second programme inscrit dans une perspective pluriannuelle (2014-2017) a redéfini les nouvelles priorités de la politique publique de l’alimentation qui s’articulent autour de quatre axes :

  • la justice sociale,
  • l’éducation alimentaire de la jeunesse,
  • la lutte contre le gaspillage alimentaire,
  • l'ancrage territorial et la mise en valeur du patrimoine alimentaire.

1. Loi n° 2010-873, article L3231-1.
2. Accumulation anormale ou excessive de graisse corporelle qui peut nuire à la santé. L’OMS définit le surpoids comme un IMC (indice de masse corporelle) égal ou supérieur à 25, l’obésité comme un IMC égal ou supérieur à 30. L’IMC correspond au poids divisé par le carré de la taille, exprimé en kg/m2 (source : OMS).
3. Évaluée à 17 % lors de l’étude ENNS en 2006.