Cet article composera le n° 173 des « Cahiers de l'IAU » sur les défis alimentaires dont la parution est prévue au 4e trimestre 2016.

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Ville et santé nutritionnelle : interactions et perspectives

13 mai 2016Arnaud Basdevant

Le fait de vivre en ville influe-t-il sur notre santé nutritionnelle ? L’environnement, la (non)mobilité des populations urbaines entrent indéniablement en ligne de compte. Au-delà de ce constat, la question est de savoir comment maintenir la santé nutritionnelle dans les métropoles. Les systèmes de soins sauront-ils s’adapter, innover face à ces nouveaux enjeux ?

La santé nutritionnelle dépend avant tout des conduites alimentaires qui fixent la quantité et la qualité des micro et macronutriments. En dehors des allergies, les pathologies nutritionnelles sont dominées par la dénutrition liée aux situations médicales ou sociales, et par la malnutrition due aux déséquilibres chroniques des apports dont font partie les obésités.

L’évolution des conditions de vie en milieu urbain métropolitain a, et aura, de multiples conséquences de santé : la pollution de l’air extérieur mais aussi intérieur, la concentration urbaine et le microbiote1 résultant, une relation souvent distendue entre consommateurs et produits alimentaires, une certaine forme de sédentarisation sont autant de facteurs touchant l’environnement et les populations urbaines.

Pour éclairer ces questions, le nutritionniste clinicien peut d’une part, analyser l’impact du milieu extérieur sur le corps humain pour expliciter la manière dont « la ville » entre en nous, et d’autre part se pencher sur l’activité physique qui joue un rôle majeur dans la partition des nutriments dans l’organisme.

Environnement et organisme : de multiples interfaces

L’interface directe avec l’environnement se fait au niveau du cerveau, des voies aériennes, de la peau et du tube digestif.

La sensorialité est une première interface entre le monde extérieur et le corps. Elle détermine largement la mémoire, les conditionnements et apprentissages impliqués dans les choix alimentaires, notamment le système de la récompense ou reward (plaisir/déplaisir), au travers de réponses neuro-endocrines complexes. Le cerveau intègre et relie les messages sensoriels, en imprègne l’ensemble de l’organisme. Celui-ci module en retour le fonctionnement cérébral. La perturbation de ces dialogues inter-organes est en cause dans de nombreuses pathologies nutritionnelles telles que les troubles du comportement alimentaire, les obésités, le syndrome de l'intestin irritable, etc.

L’interface digestive est actuellement très étudiée. N’oublions pas que la lumière intestinale2 est située à l’extérieur de l’organisme, ce qui est relativement contre-intuitif ! Elle est le siège d’échanges d’informations entre l’environnement et le milieu intérieur, par la flore intestinale constituée de millions de bactéries (100 fois plus de gènes que l’ADN humain). Sa composition est en cause dans une série de pathologies : obésités et diabètes, « diabésité », colite ulcéreuse, maladie de Crohn, cirrhose, désordres immunitaires, dépression.

Les bactéries intestinales ne se limitent pas à la digestibilité et à l’absorption des aliments. Elles sont impliquées dans les effets systémiques des nutriments. La perte de la diversité du microbiote s’avère être un mécanisme physiopathologique important. Ainsi, chez certaines personnes obèses, cet « appauvrissement » entraîne une production accrue de messagers intestinaux qui favorisent le stockage d’énergie dans le tissu graisseux. Dans des troubles métaboliques associés à l’obésité, ont été mises en évidence des anomalies de l’inflammation et de l’immunité en lien avec ce déséquilibre de la flore.

Le microbiote est vraisemblablement impliqué dans l’impact des facteurs « non caloriques », « non nutritionnels », éléments clés de la santé nutritionnelle des populations métropolitaines. On évoque ici les perturbateurs endocriniens, les pesticides (phytosanitaires, biocides, médicaments), les agents microbiologiques au cœur de nombreuses pathologies nutritionnelles.

Enfin, le microbiote joue un rôle dans la diversité des réponses individuelles à une même alimentation dans un environnement donné. Pour personnaliser les conseils nutritionnels, il faudra tenir compte de la « niche écologique » collective et individuelle.

Mobilité sédentaire, mobilité virtuelle

L’environnement conditionne largement l’activité physique. C’est une autre composante de l’interface du sujet avec sa niche écologique. La mobilité est un déterminant majeur de la santé nutritionnelle par ses effets sur le bilan d’énergie (bilan entrées/sorties) et sur l’orientation (la partition) des substrats métaboliques. Les effets combinés de la sédentarité et du vieillissement rendent compte – pour une large part – des maladies chroniques, telles que les obésités et les diabètes, les maladies cardiaques, les cancers, les pathologies ostéo-articulaires, la dépression. Le dessin animé « e-Wall » exprime remarquablement inquiétudes et phantasmes dans ce domaine.

© Matthias Lacombe/IAU îdF
© Corinne Ropital/IAU îdF
© Sophie Mariotte/IAU îdF
© Corinne Legenne/IAU îdF

Dans les sociétés métropolitaines, la « dépense par le travail physique » diminue tandis que le « recours à la force mécanique » augmente. Cette « mobilité mécanisée »  permet de parcourir des distances considérables tout en diminuant le coût énergétique des déplacements. Les personnes vivant en périphérie des villes sont contraintes à des déplacements sédentaires considérables tandis que les populations dites favorisées s’adaptent plus facilement à l’aide de moyens communautaires (i.e. Velib). L’analyse des nouvelles typologies de la mobilité, qui vont de la « mobilité physique » à la « sédentarité kinétique », devient cruciale pour aborder la santé nutritionnelle. Elle doit inclure la mobilité virtuelle (i.e. informatique) et la mobilité perçue autant que les dimensions mécaniques et spatiales. Selon P. Virilio « la disparition de la sédentarité va bouleverser les villes. Les lieux qui vont devenir importants sont les pôles d'interconnexion… les gares, les aéroports, les ports… l'outre-ville, réseau urbain mondial ultraconnecté, fondé sur le temps réel et le mouvement, et non plus sur l'enracinement ». Le démembrement des nouvelles typologies de mobilité sont en cours grâce aux travaux des géographes, urbanistes, anthropologues, chercheurs de santé publique, entre autres.

L’enjeu pour les prochaines décennies est l’adaptation des individus et des populations. Comment l’individu métropolitain va-t-il s’emparer des nouvelles mobilités ? Difficile d’anticiper, car les points d’interrogations sont nombreux. On peut craindre une aggravation du gradient social de santé liée aux difficultés d’adaptation de certaines populations.

Vers quelle organisation du système de soins ?

Face à ce constat, des questions inédites se posent à notre système de soins.

La nutrition occupe une place centrale dans les pathologies chroniques3. Les enjeux sont connus. L’optimisation des soins aigus, la médecine réparatrice ont pour effet le développement des pathologies chroniques.

Les difficultés de gradation et d’accès aux soins (économiques, linguistiques ou autres), le cloisonnement des acteurs sont à l’origine d’inégalités sociales de santé, d’errance médicale, de recours inadapté, et donc de dépenses de santé injustifiées. On peut constater une cacophonie grandissante dans les conseils nutritionnels. L’expertise est disqualifiée alors que les gourous prospèrent.

Il est indispensable de changer de paradigme, miser sur une approche plus communautaire de la santé : intégrer les dimensions environnementales, créer de nouveaux métiers (coordinateur de santé), solliciter de nouveaux partenaires hors cadre du soin, mobiliser une variété d’acteurs associatifs, institutionnels, économiques au niveau du territoire de santé.

L’absence de reconnaissance et donc de valorisation des nouveaux métiers et de l’innovation dans les organisations, les contraintes économiques actuelles, l’inadaptation des outils de comptabilité des activités médicales, la rigidité des institutions… certaines postures médicales ne favorisent pas, en effet, l’indispensable évolution de l’organisation des soins. Fort heureusement, les acteurs de soins, les associations de patients et internet sont en train de faire bouger les lignes.

Ainsi, en milieu urbain, dans les métropoles, la malnutrition va prendre de nouveaux visages, du fait même des évolutions dans les interfaces milieu intérieur/environnement. La tension entre la tendance normative des recommandations grand public et la nécessité de les personnaliser peut se réduire. Au contraire, celle entre avis d’experts et communication médiatique risque – quant à elle – de s’accentuer. L’innovation dans l’organisation des soins intégrant les dimensions non médicales et environnementales est critique. La recherche sur la communication nutritionnelle devrait fournir de nouveaux concepts et outils.

Arnaud Basdevant. Professeur de nutrition, université Pierre & Marie Curie, médecin des hôpitaux, Pitié-Salpêtrière-Ch. Foix Paris, France.

1. Ensemble des micro-organismes (bactéries, levures, champignons…) vivant dans un environnement spécifique.

2. La lumière d’un organe creux, tel l’intestin, désigne l’espace circonscrit par ses parois. Ce creux « intérieur » est de fait « extérieur » à l’organisme, ce « tunnel » allant de l’orifice d’entrée : la bouche à celui de sortie : l’anus.

3. Une maladie chronique se caractérise par un état qui persiste dans le temps, avec une borne inférieure fixée le plus souvent à six mois.